Decadron 61

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dexaméthasone parentéral pour de graves maux de tête de migraine aiguë: méta-analyse d'essais contrôlés randomisés pour la prévention des récidives Ian Colman. professeur adjoint 1, Benjamin W Friedman. professeur adjoint, médecin d'urgence 2, Michael D Brown. professeur 3, Grant D Innes. professeur, chef 4, Eric Grafstein. médecin d'urgence 5, Ted E Roberts. professeur adjoint, directeur 6, Brian H Rowe. professeur, directeur de recherche 1 7 1 École de santé publique, Université de l'Alberta, Edmonton, AB, Canada 2 Département de médecine d'urgence, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA 3 Département d'épidémiologie et de programme en médecine d'urgence, Michigan State Université, grand Rapids, MI, USA 4 Division de la médecine d'urgence, Université de Calgary, AB, Canada 5 Département de médecine d'urgence, Providence Health Care et l'Hôpital St Pauls, Vancouver, BC, Canada Division 6 de neurologie, Département de médecine, Université de l'Alberta, Edmonton, AB, Canada 7 Département de médecine d'urgence, Université de l'Alberta, 1G1.42 Walter C Centre Mackenzie, 8440-112 Street, Edmonton, AB, Canada T6G 2B7 Correspondance: BH Rowe brian. rowe ualberta. ca Accepted 11 Avril 2008 Résumé Objectif examiner l'efficacité des corticostéroïdes par voie parentérale pour le soulagement des maux de tête de migraine aiguë sévère et la prévention des maux de tête récurrents. Les sources de données des bases de données électroniques (Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, LILACS et CINAHL), actes de conférences, des lignes directrices de pratique clinique, des contacts avec l'industrie, et la correspondance avec les auteurs. Critères de sélection Essais cliniques randomisés dans lesquels les corticoïdes (seuls ou combinés avec une thérapie abortive standard) ont été comparés à un placebo ou tout autre traitement standard pour la migraine aiguë chez l'adulte. Examiner les méthodes Deux auteurs ont évalué indépendamment la pertinence, l'inclusion et la qualité des études. les différences moyennes pondérées et les risques relatifs ont été calculés et sont présentés avec 95 intervalles de confiance. Résultats De 666 résumés potentiellement pertinents, sept études répondaient aux critères d'inclusion. Tous les essais inclus utilisés thérapie abortive standard et ensuite comparées dose unique dexaméthasone parentérale avec le placebo, l'examen de soulagement de la douleur et la récurrence des maux de tête dans les 72 heures. Dexaméthasone et a fourni une réduction de la douleur placebo similaire aiguë (différence moyenne pondérée 0,37, intervalle de confiance 95 de 0,20 à 0,94). Dexaméthasone était toutefois plus efficace que le placebo dans la réduction des taux de récidive (risque relatif 0,74, intervalle de confiance 95 à 0,90) 0,60. profils d'effets secondaires entre les groupes de dexaméthasone et placebo ont été similaires. Conclusion Lorsque ajouté à la thérapie avortée standard pour la migraine, la dexaméthasone seule dose parentérale est associée à une réduction de 26 par rapport à la récurrence des maux de tête (nombre nécessaire à treat9) dans les 72 heures. Présentation La migraine est un problème commun et la désactivation de la santé chez les adultes. Les enquêtes du monde entier suggèrent que 6 des hommes et des femmes 15-17 éprouvent la migraine headaches.1 Ces maux de tête causent un handicap majeur, et aux Etats-Unis, les coûts annuels de la perte de productivité de 5,6 milliards (2,9 milliards 3,6 milliards) à 17 milliards .2 les personnes atteintes de migraine aiguë sévère souvent présente au service d'urgence d'environ 5 de visites à un service d'urgence sont pour la migraine headache.3 de nombreux agents sont utilisés pour traiter la migraine aiguë sévère. Les directives cliniques recommandent sumatriptan, dihydroergotamine, ergotamine, chlorpromazine, prochlorperazine, et plusieurs autres4 5 6 7 Ces agents sont modérément efficaces pour soulager la migraine aiguë (environ 60-70) 8, il est, cependant, commune de la migraine se reproduisait dans les 24 à 72 heures, souvent de gravité égale ou supérieure à l'épisode de l'indice. Une étude a indiqué que 49 des personnes traitées pour la migraine dans le département d'urgence a eu un mal de tête récurrent dans les 24 heures, 9, qui est pénible pour les patients et problématique pour les urgences surpeuplées departments.10 De nombreux facteurs sont susceptibles de sous-tendre la physiopathologie de la migraine, y compris neuronale hyperexcitabilité, l'activation du système de trigéminovasculaire, et éventuellement un process.11 inflammatoire 12 13 modérant Par conséquent, la cascade inflammatoire peut aider à soulager les maux de tête de la migraine et de prévenir sa récurrence. Une variété d'agents anti-inflammatoires peut fournir des avantages par l'atténuation de l'inflammation. Les corticostéroïdes et les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont les agents les plus attrayants, économiques et familiers avec pour tester cette hypothèse d'un traitement anti-inflammatoire. L'utilisation de corticostéroïdes dans le département d'urgence peut varier cependant, les rapports publiés suggèrent que les corticostéroïdes sont souvent utilisés pour migraine.3 aiguë sévère Nous avons évalué les preuves provenant d'essais contrôlés sur l'efficacité et la tolérabilité de corticostéroïdes par voie parentérale pour le soulagement de la migraine aiguë chez les adultes et la prévention des récidives. Méthodes Notre protocole d'étude a été élaboré pour définir la stratégie de recherche, d'établir des critères de sélection d'essai explicites, afin de clarifier le processus d'abstraction des données, et de définir la analysis.14 Nous avons cherché dans le registre Cochrane des essais contrôlés, Medline, Embase, LILACS, et CINAHL en utilisant les termes des maux de tête ou de la migraine et de plusieurs termes pour identifier les corticostéroïdes: prednisone oU méthylprednisolone oU hydrocortisone oU dexaméthasone oU decadron oU triamcinolone oU betamethasone oU prednisolone oU solucortef oU solu-cortef. Les termes ont été explosé chaque fois que possible dans chaque base de données. En raison du petit nombre de résumés pertinents, nous avons éliminé toutes les restrictions pour les études randomisées de la base de données des recherches pour produire une recherche plus sensible. Dans Embase la recherche nécessaire qu'une forme du mot aléatoire devait apparaître dans le titre ou le résumé, et les formes des mots intraveineuse ou intramusculaire dû apparaître dans le texte. En plus de rechercher des bases de données électroniques, nous avons cherché la main des actes de conférences des grandes réunions sur la neurologie, des maux de tête, et de la médecine d'urgence pour les 10 dernières années en revue les lignes directrices de pratique clinique pour la gestion de la migraine aiguë recherché sites logement cliniques détails des essais, thèses ou dissertations et contacté les sociétés pharmaceutiques, les auteurs des études précédemment identifiées, et des experts dans les maux de tête. Enfin, nous avons cherché les listes des études potentiellement pertinentes de référence pour identifier des études supplémentaires. Langue de publication et de non-publication sont pas des motifs d'exclusion. Les études admissibles pour examen ont été des essais contrôlés randomisés de corticostéroïdes par voie parentérale donnés pour la migraine aiguë sévère chez les adultes (18 ans ou plus) ainsi que des critères raisonnables pour distinguer la migraine d'autres types de maux de tête. Nous avons inclus des essais si elles ont été effectuées uniquement dans un cadre qui a indiqué que la migraine était un événement aigu et sévère (service d'urgence ou des maux de tête clinique). la livraison parentérale a été choisie parce que la plupart des traitements pour les migraines dans le département d'urgence sont livrés par voie intraveineuse ou intramusculaire, pour lutter contre les nausées et les vomissements souvent associés à migraine.3 Le principal résultat considéré était la récurrence de la migraine en 24 à 72 heures de traitement. Pour répondre à la définition de la migraine récurrente nous avons exigé que la migraine d'origine doit avoir en grande partie résolu. Tous les essais abordés cette spécifiquement cependant, comme tous les essais admissibles ont eu lieu dans les services d'urgence ou les cliniques de maux de tête nous avons supposé que les patients auraient pas été rejetées sans soulagement considérable de leur migraine d'origine. Les résultats secondaires étaient considérés comme la réduction de la douleur des maux de tête après le traitement sur une échelle visuelle analogique de 10 cm, et les événements indésirables associés au traitement. Deux examinateurs indépendants (IC et BHR) criblées les titres et les résumés d'études admissibles. Potentiellement documents pertinents ont été obtenus et deux examinateurs indépendants (IC et BMD) ont examiné les manuscrits complets pour une éventuelle inclusion. Les désaccords ont été résolus par consensus. Information sur les patients, les méthodes, les interventions, les résultats et les événements indésirables a été prélevée dans les rapports originaux sur, les formulaires papier prétestées spécialement conçus par au moins deux examinateurs indépendants (IC, MDB et BHR). Les désaccords ont été résolus par la discussion. Nous avons évalué la validité interne des essais individuels en utilisant Jadads échelle, 15 qui évalue la randomisation signalé, aveuglante, et les retraits dans un essai clinique et attribue un score de 0 à 5, avec des scores plus élevés indiquant une meilleure qualité dans la conduite ou les rapports du procès . Toutes les données ont été saisies dans le logiciel RevMan (version 4.2 pour Windows IMS, Copenhague, Danemark). Nous avons regroupé les résultats des études utilisant des modèles à effets fixes, le cas échéant, après prise en compte de l'hétérogénéité entre les essais. Pour les variables dichotomiques, nous avons calculé les statistiques individuelles et mises en commun que les risques relatifs à 95 intervalles de confiance. Pour les résultats continus, nous avons calculé les différences moyennes annoncées des essais individuels, et nous avons regroupé les statistiques que les différences moyennes pondérées avec des intervalles de confiance de 95 associés. Nous avons utilisé 2 et I 2 statistiques pour tester l'hétérogénéité (25, 50, et 75 représentant faible, modéré, et une forte hétérogénéité) .16 En raison de l'insuffisance des données, il n'a pas toujours été possible d'effectuer des comparaisons de sous-groupes prévus et des analyses de sensibilité. On n'a pas fait une comparaison de sous-groupe prévue de différents agents de corticostéroïdes parce que les études incluses toutes utilisées dexaméthasone. Nous avons, cependant, de compléter l'analyse un sous-groupe a priori comparant l'administration intramusculaire avec l'administration par voie intraveineuse, et des effets aléatoires et fixes des analyses de sensibilité. En outre, nous avons effectué des analyses sous-groupe rétrospective de la posologie et la durée du suivi. Résultats Dans l'ensemble, 666 résumés potentiellement pertinents ont été identifiés (fig 1). Deux examinateurs déterminés indépendamment que 18 de ces examen requis du manuscrit complet et sept des 18 critères d'admissibilité d'études accomplies donc sept essais ont été inclus dans cette revue. w1-w7 Aucun désaccord sur l'inclusion des essais ont eu lieu entre les examinateurs. Cinq des sept documents primaires ont été publiés et deux étaient sous forme de résumé cependant, les données de l'étude ont été acquises par correspondance avec l'auteur principal. Maux de tête scores Quatre études (N455) ont rapporté des différences moyennes dans la douleur des maux de tête sur une échelle visuelle analogique de base pour décharger du service d'urgence. w2 w3 w5 w7 Les écarts-types ne sont pas disponibles pour toutes les études et ont été imputées par le plus grand écart-type des essais inclus. Les résultats suggèrent aucun avantage à la réduction de la douleur initiale pour les traitements qui incluaient la dexaméthasone par rapport au placebo (différence moyenne pondérée 0,37, intervalle de confiance 95 de 0,20 à 0,94) cependant, cette étude a démontré la mise en commun hétérogénéité modérée (I 2 46.2). Comme le médecin traitant avait le choix de la thérapie avortée, de nombreux cointerventions ont été utilisés et ceux-ci ne sont pas aléatoires, alors que l'affectation à un corticostéroïde ou un placebo a été randomisé et caché. Les événements indésirables Six des études (N626) ont rapporté des effets indésirables spécifiques. w1-w3 w5-w7 Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes de dexaméthasone et placebo pour l'agitation, de la somnolence, des picotements, des engourdissements, ou un gonflement (fig 3). Les patients traités avec la dexaméthasone étaient plus susceptibles d'avoir des vertiges (risque relatif 2,15, 0,98 à 4,74), mais moins susceptibles d'avoir des nausées (0,70, 0,48 à 1.02) ou d'autres événements indésirables (0,50, 0,30 à 0,82). Fig 3 événements indésirables après le traitement de la migraine en utilisant la dexaméthasone plus la thérapie avortée norme par rapport au placebo plus sous-groupes de thérapie abortives standards Quarante-sept patients dans un w5 d'étude ont reçu un traitement par voie intramusculaire, permettant a priori de comparaison de sous-groupe avec ceux qui ont reçu un traitement par voie intraveineuse dans le même et d'autres études (n592). Pour le principal résultat de la migraine récurrente, aucune différence significative n'a été observée entre l'administration intramusculaire (risque relatif 0,59, 0,19 à 1,81) et l'administration par voie intraveineuse (0,75, 0,61 à 0,91). sous-groupe rétrospective analyses étudié les différences de résultat primaire selon la dose de dexaméthasone et la durée du suivi. Les études qui ont utilisé moins de 15 mg (n3) de dexaméthasone ont rapporté un effet plus faible de traitement (risque relatif 0,80, 0,62 à 1,04) que ceux qui ont utilisé 15 mg ou plus (0,67, 0,50 à 0,91) la différence entre ces deux sous-groupes a toutefois , non significatif (2 0,74 DF1 P0.39). Des preuves plus solides suggéré que des études avec de plus longues périodes de suivi ont montré un effet de traitement plus fort avec la dexaméthasone. Des études avec une période de 48 heures ou moins suivi ont montré un effet plus faible de traitement (risque relatif 0,86, 0,66 à 1,11) que ceux qui ont une période de plus de 48 heures (0,61, 0,45 à 0,84) suivi de plus, la différence entre ces deux sous-groupes était significative (2 4.33 DF1 P0.037). Les analyses de sensibilité Les résultats primaires ne sont pas influencés par l'utilisation de modèles à effets fixes par rapport aux modèles à effets aléatoires, des études de haute qualité par rapport à des études de faible qualité, ou des rapports de cotes par rapport aux risques relatifs. Discussion Cette revue systématique résume les données disponibles pour l'utilisation de corticostéroïdes par voie parentérale dans le traitement des migraines aiguës graves. En utilisant une stratégie de recherche globale et exhaustive, nous avons identifié sept essais de haute qualité contrôlés randomisés évaluant l'utilisation de la dexaméthasone dans la migraine aiguë. Nos résultats suggèrent que, lorsqu'il est ajouté à la thérapie avortée standard, la dexaméthasone réduit la récurrence des maux de tête dans les 72 heures, et que seuls neuf patients doivent être traités pour prévenir un mal de tête récurrent. La dexaméthasone est facilement accessible et familier aux médecins dans la plupart des régions du monde, 17 et lorsqu'il est utilisé comme un seul doseas parentérales dans tous les trialsit inclus est bien toléré, ce qui provoque des effets mineurs secondaires. Cet avis ne prend pas en charge l'utilisation de corticostéroïdes pour le soulagement immédiat de la migraine aiguë. Preuve de quatre études incluses suggère que la dexaméthasone ne réduit pas significativement les scores de douleur avant la sortie d'un service d'urgence, mais que ses avantages potentiels sont plus liés à une réduction de la récurrence des maux de tête. Des études antérieures ont montré que les médecins considèrent la récurrence des maux de tête pour être un résultat moins important du traitement, 18 patients, mais le voir comme un outcomesecond très important que pour compléter le soulagement de headache.19 Quand une volonté de payer modèle a été utilisé, les patients considérés comme inférieurs les taux de rechute pour être le résultat de la plus grande importance, 20 suggérant que les traitements pour réduire les maux de tête récidive devraient être une priorité dans la recherche de la migraine. Les essais examinés montrent bénéfice apparent du traitement corticoïde pour de graves maux de tête de migraine aiguë, mais plusieurs problèmes restent en suspens. Par exemple, en raison du nombre relativement faible de patients disponibles pour l'analyse de sous-groupe, nous ne pouvions pas identifier les caractéristiques des patients les plus susceptibles de bénéficier de ce traitement, bien que deux études ont suggéré que l'effet du traitement est liée à la durée des maux de tête et que la dexaméthasone peut être plus utile chez les patients souffrant de céphalées sévères prolongées. w3 w7 En outre, nous ne pouvions pas clarifier la relation entre les différents agents abortifs fournis dans le service d'urgence et les taux de récidive des maux de tête, ni l'interaction potentielle entre ces différents agents abortifs et la dexaméthasone. Par exemple, la preuve précédente montre que les opioïdes peuvent être moins efficaces que d'autres agents comme agents abortifs et associés à plus rechute rates.21 Par conséquent, l'utilisation différente des agents abortifs primaires à travers les études peut être un facteur de confusion importante. Un essai a suggéré que la douleur résiduelle plus sévère dans le département d'urgence a été associée à un risque plus élevé de rechute des maux de tête w7 étude a donc l'avenir des agents abortifs et les taux de rechute est justifiée. Enfin, bien que nous n'avons pas évalué l'efficacité des corticostéroïdes par voie orale, il est possible qu'ils aient des effets bénéfiques similaires à ceux délivrés par voie parentérale. Par exemple, dans d'autres maladies où ont été présentés des corticostéroïdes pour être efficaces, tels que l'asthme, les méta-analyses ont échoué à montrer une différence entre les voies orale et intraveineuse de delivery.22 La prudence est recommandée dans la traduction de ce à la population avec la migraine aiguë sévère comme deux contrôlés par placebo des essais randomisés récents utilisant dexamethasone23 orale et prednisone24 échoué à démontrer un bénéfice de corticostéroïdes par voie orale lorsqu'il est ajouté à la thérapie avortée pour la prévention de la migraine récurrente. Des données récentes, cependant, suggère que les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale (naproxène 500 mg de sodium) peuvent également être efficaces dans la prévention de la migraine récurrente dans un soins primaires Limitations de population.25 Cet avis a quelques limitations. Tout d'abord, malgré l'utilisation de critères appropriés et similaires pour évaluer l'admissibilité des patients dans les études incluses, il est probable que les personnes atteintes de maux de tête non-migraine ont été inscrits. Cela reflète le fait que la migraine est un diagnostic clinique, que les critères diagnostiques International Headache Society manquent de spécificité parfaite, et que le chevauchement clinique existe entre la migraine et les maux de tête graves maux de tête non-migraine. En outre, cela reflète le diagnostic et le traitement de la migraine dans le monde réel. Fait important, les études examinées ont été effectuées dans les services d'urgence et des maux de tête Cliniques les résultats sont susceptibles d'être généralisables à des paramètres similaires, mais peuvent ne pas être généralisables aux soins primaires ou d'autres paramètres externes. Deuxièmement, même si il est probable que la dexaméthasone à dose unique est relativement sûr, comme décrit par les auteurs des études primaires, les études ne suivent pas les patients au-delà de 72 heures et peut-être manqué des événements indésirables rares ou retardés. Compte tenu de la fréquence des migraines, des études peuvent être nécessaires pour évaluer la probabilité d'événements indésirables rares terme ou long terme. Par exemple, un traitement prolongé de corticostéroïdes par voie orale a été liée à la perte de densité minérale osseuse et une augmentation des taux de fractures.26 En outre, les patients souffrant de migraines peuvent nécessiter des visites répétées au service d'urgence et pourraient être exposés à des doses multiples de stéroïdes et leurs effets secondaires . Des données récentes suggèrent que le biais de publication est moins répandue dans le département d'urgence literature27 cependant, les essais ont présenté des résultats négatifs sont moins susceptibles d'être publiés et plus susceptibles d'être exclues de l'examen systématique, ce qui pourrait biaiser les conclusions de l'étude. Nous croyons que notre stratégie de recherche exhaustive, qui comprenait une fouille manuelle des procédures récentes de conférence pour identifier les essais non publiés, de réduire au minimum un tel biais. En fait, nous avons inclus deux inédits essais W4 W5 et tous, mais w1 un essai avec des résultats négatifs dans notre analyse. Il est peu probable que le biais de publication influencé nos conclusions. Enfin, le biais de sélection est toujours possible. Afin de minimiser la probabilité d'un tel biais, deux examinateurs indépendants projetés tous les résumés et les manuscrits primaires en utilisant des critères d'éligibilité standardisés. Conclusion Lorsqu'il est ajouté au traitement de la migraine abortive standard, la dexaméthasone seule dose parentérale est associée à une réduction relative de 26 des maux de tête récurrents (NNT9) survenant dans les 72 heures. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si des sous-groupes de patients sont plus susceptibles de bénéficier de ce traitement. Ce qui est déjà connu sur ce mal de tête récurrent sujet est commun dans les 24-72 heures après le traitement pour grave inflammation de migraine aiguë peut jouer un rôle dans la migraine et des corticostéroïdes peut réduire le taux de maux de tête récurrents Ce que cette étude ajoute dexaméthasone réduit les taux de maux de tête récurrents après un traitement de graves preuve de migraine aiguë manque que la dexaméthasone apporte un soulagement immédiat de la douleur de la migraine Notes Nous remercions le département de médecine d'urgence à l'Université de l'Alberta ICN Pharmaceuticals et Faulding pharmaceutique pour répondre à nos demandes de données non publiées et a Bastani, un correspondant auteur de l'étude. Les données de cette étude ont été signalés à l'Association canadienne des médecins d'urgence réunion scientifique annuelle, Winnipeg, MB, Canada, 14-17 Juin 2003. Collaborateurs: IC a conçu le projet, mené les recherches, a coordonné les examinateurs, recueilli et extrait le données, et a préparé le manuscrit. BWF interprété et a fourni des données. MDB a contribué au protocole et recueilli et extrait les données. GDI a contribué au protocole, les articles sélectionnés, et examiné le manuscrit. EG et TER ont contribué au protocole et des articles sélectionnés. BHR a conçu le projet, a contribué au protocole, a coordonné l'examen, les articles sélectionnés, recueilli et extrait les données, préparé le manuscrit, et le financement du projet garanti. Tous les auteurs ont contribué à la révision du manuscrit. IC et BHR sont garants pour le papier. Financement: BHR est pris en charge par le Canada du Programme des chaires de recherche du 21e siècle par le gouvernement du Canada. L'Association canadienne des médecins d'urgence Consortium de recherche a fourni un soutien partiel pour cette étude. Intérêts concurrents: GDI, BWF et BHR sont les principaux auteurs des essais inclus. MDB et IC sont co-auteurs d'essais inclus. Approbation éthique: Pas nécessaire. Provenance et examen par les pairs: Non commandé externe par des pairs. Références Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. la prévalence de la migraine. Un examen des études basées sur la population. Neurology 1994 44. S17 -23. Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka JR. ressource de soins de santé et les coûts de main-d'œuvre perdus de la migraine aux États-Unis. Pharmacoéconomie 1992 2. 67 -76. Vinson DR. modèles de traitement des maux de tête isolée bénigne dans les services d'urgence des États-Unis. Ann Emerg Med 2002 39. 215 -22. Neige V, Weiss K, Wall EM, gestion Mottur-Pilson C. pharmacologique des crises aiguës de migraine et de la prévention de la migraine. Ann Intern Med 2002 137. 840 -9. 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